Určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách

Údaje nezletilého pacienta

Jméno :

Příjmení :                                                                            

Narozen dne :

Adresa trvalého pobytu : 

Údaje zákonného zástupce (rodiče)

Jméno :

Příjmení :                                                                           

Narozen dne :

Kontakt  /telefon, mail/ :

Jako zákonný zástupce výše uvedeného nezletilého pacienta, určuji v souladu se zákonem o zdravotních službách oprávněnou osobu, která má právo na informace o zdravotním stavu nezletilého pacienta od níže uvedeného poskytovatele zdravotních služeb.

Oprávněná osoba :

Jméno a příjmení :

Adresa trvalého pobytu :

Narozen dne :

Současně určuji, že tato osoba může – nemůže nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si výpisy či kopie této dokumentace.

Informace o zdravotním stavu pacienta mohou být sdělovány :

-         osobně

-         telefonicky (pro případ telefonické komunikace je oprávněn lékař sdělit informace pouze, pokud mu bude sděleno zákonným zástupcem zvolené heslo, které je :

……………………………………………

Současně určuji, že tato osoba má – nemá právo být přítomna při poskytování zdravotní péče pacientovi, pokud to charakter daného výkonu a právní předpisy umožňují.

Údaje poskytovatele

Název (firma) :

Adresa zdravotnického zařízení :

IČ :

Obor poskytovaných zdravotních služeb : Ambulantní oftalmologie 

V ……………………. dne …………………….

.................................................

podpis zákonného zástupce

Potvrzuji přijetí, zakládám do zdravotní dokumentace nezletilého pacienta.

V ……………………. dne …………………….

.............................

 podpis lékaře